[서식 1]

심층건강진단 비용지원 신청서

신청

사항

성    명

사업주 명

생년월일

휴대폰번호

사업장명

사업자등록번호

소 재 지

희망검진기관

지원조건 해당여부

(□□  □□  □□  □□  □□  □□  □□)

※ □사업주, 상호출자제한 등 □대규모 기업집단기업 및 □공공단체 종사자(국가/지방자치단체/공공기관/공기업 등에서 종사하는 자, □과거 뇌·심혈관계 시술·수술은 받는 자는 지원불가

< 아래의 지원 조건을 확인하신 후 신청사항 작성>

구 분	지원 조건
□	건강진단결과(일반‧특수검진 등)에서 아래 뇌심혈관질환 발병 위험요인이 1개 이상인 경우 □ 최고혈압 140mmHg 이상 또는 최저혈압 90mmHg 이상 □ 공복혈당 126㎎/㎗ 이상 □ 총콜레스테롤 240㎎/㎗ 이상 또는 LDL 160㎎/㎗ 이상 또는 중성지방 200㎎/㎗ 이상 □ 비만(BMI 30 이상) 또는 복부비만(남자 90cm 이상, 여자 85cm 이상)
□	뇌심혈관질환 발병위험도 평가결과 고위험 또는 최고위험 등급에 해당하는 자
□	일반검진결과(건보 국가검진)에서 뇌심혈관질환 10년 발병위험도가 5% 이상인 자
□	근로자건강센터, 의료기관 의사가 상담·진료 중 심층건강진단이 필요하다고 인정한 자
□	만 55세 이상
□	야간작업 특수건강진단 결과 Cn, Dn 판정 받은 자
□	근로기준법 제53조제4항(특별연장근로 인가) 또는 제59조(특례업종)의 적용을 받는 자

※ 심층건강진단 결과 고위험군으로 판정된 수진자에 대해 의사소견에 따라 추가검사가 필요하다고 인정되며 공단에서 대상자로 선정된 경우 추가검사 지원 가능(□심장초음파+건강상담2회, □관상동맥 조영CT+건강상담 2회,  □뇌혈관MRA+건강상담2회)

심층건강진단 비용지원과 관련한 검사항목, 자부담금액, 검진기관 등 자세한 사항은 안전보건공단 홈페이지(www.kosha.or.kr)-[자주찾는메뉴]-[심층건강진단 비용지원]에서 확인하시기 바랍니다.

1. 개인정보의 제공·제 3자 정보 제공에 관한 동의

○ 귀하의 개인정보를 안전보건공단, 근로자건강센터, 심층건강진단기관에 제공하는 아래의 내용에 대해 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관 : 안전보건공단, 근로자건강센터, 심층건강진단기관

② 개인정보제공 목적 : 심층건강진단 지원대상 여부 확인, 건강진단 일정 예약을 위한 연락, 검진기관 내원 시 검진대상자 확인, 건강진단결과에 따른 건강이상자에 대한 건강관리 서비스 제공, 고객만족도 조사 등

③ 제공하는 개인정보 항목

(안전보건공단 → 심층건강진단기관) : 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 직업정보

(안전보건공단 → 근로자건강센터) : 성명, 성별, 생년월일, 휴대폰번호, 직업정보, 심층건강진단 결과

④ 개인정보 보유 및 이용기간: 3년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 안전보건공단이 지원하는 심층건강진단 비용지원 및 건강관리서비스 등의 제공대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □              동의하지 않음 □

2. 민감정보의 처리에 관한 동의

○ 입력한 건강정보 및 심층건강진단결과는 민감정보로 공단의 개인정보 처리에 관하여 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □              동의하지 않음 □

동 의 날 짜

2024 년        월        일

동의자 성명

(서  명)

※ 해당 신청서 작성 후 안전보건공단에 직접 제출