(붙임 1-1)

산재예방유공 포상 신청서

성 명	(한자)									주민등록번호		-
주 소										수공기간 (근무기간)		~
직 위(직급)			연령					만 세		담당업무
사업장명			사업장 주소									대표자명
산재관리번호			사업개시번호									업 종
법인등록번호			사업자등록번호									토건면허번호 (건설업)
설립기간 (공사기간)	년 월 ~ 년 월	자본금				백만원				총 공사금액 (건설현장만 작성)			백만원
주생산품		전화번호 (FAX)								중소기업 여부			□해당 □비해당
안전보건교육실적(연인원)		계					정기교육		채용시 교육		작업내용 변경시 교육				특별안전 보건교육
2021년(대상/실시)		/					/		/		/				/
산업재해 현황	근로자수	재해자수					사망자수		사망 만인율(‱)		※ 장애인 고용자수(%)
		최초요양 90일 미만		최초요양 90일 이상
2020년											장애인 근로자 / 전체 근로자 ( )
2021년											/ ( )
2022. 2월											/ ( )
산재은폐 유무에 대한 근로자 대표 확인	당사는 2020년부터 2022년 현재까지 산재은폐 사실이 없음을 확인 합니다. 2022년 월 일 근로자대표(노조대표) 직위 : 성명 : (인)
공적내용요약
위 기록이 틀림없음을 확인 합니다. 2022년 월 일 신청인 주소 : 전화번호 : 성 명 : (인)
※기재요령 : 1) 상단에는 추천대상자에 대한 사항을 기재 2) 토건면허번호는 1,000대 건설업체만 기재 3) 건설현장의 상시근로자수는 (건설현장의 임금총액÷월평균임금) / 공사기간(개월수)

(붙임 1-2)

산재예방유공 포상 신청용 세부공적

주요 수상내역
수상 내역	○
주요 공적사항
적극적인 자질향상 노력	○
산업재해 예방 활동	○
창의적 산업재해 예방활동	○
정부 산업안전 보건정책 참여	○
산업안전보건법 기준 준수	○
자율 안전보건 경영체제 구축	○
안전경영시스템 정착을 위한 제도개선 활동	○
노사 참여 안전보건활동	○
협력업체 안전보건수준 향상 지원	○
기타	○

* 위 항목별로 안전보건관리 활동 및 공적 등을 상세히 기재

(붙임 1-2-1<예시>)

산재예방유공 포상 신청용 세부공적

주요 수상내역
수상 내역	○ △△부문 국무총리표창(고용노동부 주최) ○ 000 발표대회(한국산업안전보건공단 주최) 금상 수상 ※ 안전보건분야 이외의 분야에서 수상 받은 경우도 작성
주요 공적사항
적극적인 자질향상 노력	○ 산업안전기사, 사업장 안전보건강사 자격증 취득 등
산업재해 예방 활동	○ 산업재해 예방을 위한 과감한 투자 유도 - 투자금액 및 재해감소 효과 등 ○ 사업장 안전문화 확산 및 정착
창의적 산업재해 예방활동	○ 독창적 안전보건 관련 프로그램 개발․보급
정부 산업안전 보건정책 참여	○ 정부 산업재해 예방 활동에 적극 동참 등
산업안전보건법 기준 준수	○ 근로자 안전보건교육, 건강진단 실시 등
자율 안전보건 경영체제 구축	○ KOSHA MS 인증, 위험성평가 인정, 자체 안전관리 시스템 구축 등
안전경영시스템 정착을 위한 제도개선 활동	○ 사업장내 자체 개선활동, 제도 등 ○ 각종 안전보건작업 절차서 개발 등 ○ 선진 안전보건관리기법 도입 등
노사 참여 안전보건활동	○ 산업안전보건위원회 운영 활성화 등 ○ 노사합동 안전진단 실시 등 ○ 사업장 내 안전보건에 대한 근로자 참여 유도 등
협력업체 안전보건수준 향상 지원	○ 공생협력 프로그램 참여 여부 등 ○ 사업주간 안전관리협의회 운영 등 ○ 협력업체 근로자 안전보건교육 지원 등 ○ 협력업체의 안전보건활동 참여 유도 등
기타	○ 기타 공적 사항을 자유롭게 기술

* 위 항목별로 안전보건관리 활동 및 공적 등을 상세히 기재

(붙임 1-3)

이  력  서

H.P:

e-mail:

성 명			주민등록번호
소 속			직 위
경 력 사 항 * 현소속 사업장 이외 재직한 모든 사업장 포함하여 작성
회사명		근무기간 (00월 00일)	부서명	직위명		담당업무	자격증 또는 면허증 종류 (취득일자)
		～
		～
		～
		～
		～
		～
		～
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2022년 월 일 성 명 : 인 또는 서명 확인자(기관) : 인 또는 서명

(붙임 1-4)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022  .      .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 「상훈법시행령」 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

(붙임 1-5)

공 적 조 서
①성 명	(한자)
②주민등록번 호				③ 군번 (군인의 경우)
				④ 국적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업				⑦ 소 속
⑧직 위				⑨ 직급․계급
⑩추천훈격				⑪ 추천순위
⑫공적분야				⑬ 공적기간
⑭공적요지(70자 내외)
※ 휴먼명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단 위 10pt로 작성
조 사 자
⑮소 속
직위(직급․계급)					성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (직인)
주요경력
연 월 일			이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)			포상종류
. . .
. . .
. . .
공적내용
※ 휴먼명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단 위 10pt로 작성

공적조서 작성요령

1) 작성대상: 사용자, 근로자(안전보건 관계자, 명예산업안전감독관), 재해예방단체 임․직원 및 학계, 노·사단체 임·직원 등 신청자

※반드시 규정서식을 사용하여 제출

2) ⑬공적기간(수공기간)은 2022. 2월 기준으로 작성하되 9년 8개월의 경우

0	9	0	8

으로 기재(전체 재직기간을 뜻함)

3) ⑭공적요지는 70자 내외로 작성하고, 특수문자․도표 등을 사용하지 말 것

4) ⑩추천훈격 및 ⑪추천순위는 기록하지 말 것

5) 조사자 및 추천관

가) 사용자, 근로자(안전보건관계자, 명예산업안전감독관), 재해예방단체 임·직원 등

ㅇ 조사자: 산재예방지도과장(산재예방지도과장이 없는 지청의 경우 근로개선지도과장 포함)

ㅇ 추천관: 지방청(지청)장

6) ⑳공적내용은 구체적으로 기재하되 가급적 계량화하여 작성하고 객관성이 있는 공적내용 다양하게 기재

(붙임 1-6)

공 적 개 요

구분	후보자 개요	주요 공적
신청분야 기업규모 업종 (소재지)	사업장명 직위 성명(한자) ‘00년생(성별) 수공기간	< 공적 내용 > ○ ○ * 붙임 1-6-1<예시> 작성 양식 참조 * 개조식 작성, 중고딕 12포인트, 줄간격 130 * (분량) 1∼2페이지 이내

(붙임 1-6-1 <예시>)

공 적 개 요

구분	후보자 개요	주요 공적
사업주 대기업 건설업 (000시 000구)	0000(주) 대표이사 성명(한자) ‘00년생(남) 00년 00월	< 공적 내용 > ○ 안전보건경영시스템 운영 KOHSA, OHSAS 18001 인증(‘00년) 공정안전보고서(PSM) “S” 등급(‘00년) 위험성평가 인정(‘00년) ○ 협력업체 안전관리 지원활동 공생협력프로그램 운영 또는 참여(협력사 0개사) * 최근 몇 년간 평가 등급 ‘00년 0등급, ‘00년 0등급, ’00년 0등급 협력업체 산재예방을 위해 위험성평가, 교육, 기타 안전보건경영 시스템 인증을 위해 지원 협력업체 안전관리 평가제 실시(년 1회, 포상) 협력업체 CEO 현장점검 및 안전교육 제도화 ○ ‘00년 기준 총 매출액 00억원 중 00억원을 산업안전보건을 위해 투자 법정 안전관리비 이외의 00억원을 근로자의 휴게 시설 및 근골격계 질환 예방을 위한 품목을 추가 구비하여 투자 ○ 산업재해 예방활동 ‘0000’의 안전보건경영 방침을 수립하여 전직원이 참여 할 수 있도록 사업장내 안전문화 형성에 기여 매 분기마다 대표이사가 직접 참여하여 현장내 안전점검 실시 노사합동, 동‧하절기, 관리감독자 참여, 연휴기간 특별점검 등을 정기적으로 실시 사업장내 재해 다발 작업을 분석하여 집중 관리 및 투자 ○ 창의적 예방활동 사내 안전보건 전산 시스템을 개발하여 안전보건 관리를 체계적으로 운영 작업자의 불완전한 행동 분석하여 ‘000’ 활동 사업장 자체적으로 운영 법정 안전관리자 보다 추가 선임(법정인원:2명→현재:3명) 외국인 근로자 동영상 교재 자체 제작 및 교육

* 수공기간은 ‘22. 2월 기준으로 전체 근무기간으로 산정 “○○년 ○○월”로 기재

(붙임 1-7)

공 적 조 사 표(사 용 자)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
사용자 분야로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업해당)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 산업재해 발생현황	구 분	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)	장애인 고용자수(%)
최초요양 90일 미만	최초요양 90일 이상
2020년						( )
2021년						( )
2022. 2월						( )
4. 산재예방 투자 및 산재보험 수지율	산재예방투자 실적	산재보험 수지율
구분	①총매출액 (총 공사금액)	②산재예방 투자액 (안전관리비+ 이외투자액)	투자비율(%) (②/①)	구분	①확정보험료	②보험금 지급액	수지율(%) (②/①)
2021년				2021년
5. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상(명)	선임인원(명)	안전보건관리 기관명	사업장내 안전관리담당 부서
안전보건관리책임자				부 서 명
안전보건총괄책임자				부서인원	명
안전관리자				전담 여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자
6. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율(%)	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율(%)
2021년	일반
특수
7. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율(%)	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2021년	상반기
하반기
8. 근로자 안전보건 교육(실시연인원)	구분	계	실시율(%)	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2021년 (실시/대상)	/		/	/	/	/
9. 산업안전 보건위원회 ('21년)	□ 설치대상 □ 비 대 상	설치일자	운영규정 제정여부	회의개최 횟수 (대상/실시)	회의결과 공지방법	의결사항	의결사항 조치실적
년 월				건	건
10. 안전보건 경영시스템 도입여부	도입연도	년 월 일	시스템명
11.협력업체 안전관리 지원내용	□ 협력업체 있음 □ 협력업체 없음
1. ※ 중요하다고 판단하는 순서로 4가지 까지만 기재 2. 3. 4.
12. 재해자 현황 ('20∼'22년 현재)	재해자명	재해발생일	부 서	요양기간	재해발생 내용(경위)
13. 산업안전 보건법 위반사항 ('20∼'22년 현재)	2020년도 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
2021 / 2022년도 현재 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
14.노사분규 현황 ('20∼'22년 현재)	참여인원	소속단체	원인	발생일	해결일	적법여부	분규일수

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(안전보건관계자)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
산업안전보건관련 업무로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업에한함)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 산업재해 발생현황	재해발생현황	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)
최초요양 90일 미만	최초요양 90일 이상
2020년
2021년
2022년(작성일 현재)
4. 산재보험 수지율	구 분	①확정보험료	②보험금지급액	수지율(②/①)(%)
2021년
5. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상 (명)	선임인원 (명)	안전보건관리 기관명	사업장내 안전관리조직
안전보건관리책임자			-	부 서 명
안전보건총괄책임자			-	부서인원	명
안전관리자				전담여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자			-
6. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율 (%)	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율
2021년	일반
특수
7. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2021년	상반기
하반기
8. 근로자 안전보건 교육 (실시연인원)	구분	계	실시율 (%)	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2021년(실시/대상)	/		/	/	/	/
9. 산업안전 보건위원회 ('21년)	□ 설치대상 □ 비 대 상	설치일자	운영규정 제정여부	회의개최 횟수 (대상/실시)	회의결과 공지방법	의결사항	의결사항 조치실적
년 월				건	건
10. 안전보건 교육이수 (본인이수시간)	‘19년 법정의무교육	회 시간	‘19년 법정의무 외 직무능력 향상교육	회 시간
‘20년 법정의무교육	회 시간	‘20년 법정의무 외 직무능력 향상교육	회 시간
‘21년 법정의무교육	회 시간	‘21년 법정의무 외 직무능력 향상교육	회 시간
11. 사업장 개선 제안 실적 ('21년)	제안건수 (증빙서류 반드시 첨부)	회	조치 및 반영 건수 (증빙서류 반드시 첨부)	회
12. 안전보건 경영시스템 도입여부	도입연도	년 월 일	시스템명 (인증 사본 반드시 첨부)
13. 재해자 현황 ('20∼'22년 현재)	재해자명	재해발생일	부 서	요양기간	재해발생 내용(경위)
14. 산업안전 보건법 위반사항 ('20∼'22년 현재)	2020년도 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
2021 / 2022년도 현재 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
15.노사분규 현황 ('20∼'22년 현재)	참여인원	소속단체	원인	발생일	해결일	적법여부	분규일수

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(명예산업안전감독관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
명감으로 활동한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 사업장 개요	사업장명 (대표자)		산재보험 가입번호		사업개시번호
소 재 지		주 요 생산품		설립기간 (공사기간)	년 월~ 년 월
업종		총 공사금액 (건설업에한함)	억원	중소기업 여 부	□ 해 당 □ 비해당
법인등록번호		사업자등록번호
3. 산업재해 발생현황	재해발생현황	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)
최초요양 90일 미만	최초요양 90일 이상
2020년
2021년
2022년(작성일 현재)
4. 산재보험 수지율	구 분	①확정보험료	②보험금지급액	수지율(%) (②/①)
2021년
5. 안전보건 관리체제	구 분	선임대상(명)	선임인원(명)	전문기관명	사업장내 안전관리조직
안전보건관리책임자				부 서 명
안전보건총괄책임자				부서인원	명
안전관리자				전담여부	□ 전담( 명) □ 겸직( 명)
보건관리자
안전담당자
6. 근로자 건강진단	연도	구분	대상 인원	실시 인원	실시율 (%)	일 반 질병자	직업병 유소견자	2차 검진
대 상	실시인원	실시율(%)
2021년	일반
특수
7. 작업환경 측정	작업환경측정대상 여 부	구 분	대 상	실 시	실시율	노출기준 초과
□ 대 상 □ 비대상	2021년	상반기
하반기
8. 근로자 안전보건 교육 (실시연인원)	구분	계	실시율 (%)	정기교육	채용시 교 육	작업내용 변경시 교육	특별안전 보건교육
2021년(실시/대상)	/		/	/	/	/
9. 산업안전 보건위원회 ('21년)	□ 설치대상 □ 비 대 상	설치일자	운영규정 제정여부	회의개최 횟수 (대상/실시)	회의결과 공지방법	의결사항	의결사항 조치실적
년 월				건	건
10.명예산업안전감독관 활동('21년)	사업장 자체점검 참여 횟수	회	11. 명예산업안전감독관 교육이수 여부 (증빙서류 첨부)	□ 이 수 ( 회) □ 미이수
12.수범사례발표수상경력	○ 지방대회 : □최우수상 □우수상 □장려상 (시상년도 : 년도) ○ 중앙대회 : □최우수상 □우수상 □장려상 (시상년도 : 년도)	13. 산업안전보건위원회 회의 참여 횟수('21년)	회
14. 재해자 현황 ('20∼'22년 현재)	재해자명	재해발생일	부 서	요양기간	재해발생 내용(경위)
15.산업안전 보건법 위반사항 ('20∼'22년 현재)	2020년도 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
2021 / 2022년도 현재 위반사항
시정지시	사용중지/작업중지	과태료	사법처리
일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용	일시	건수	내용
위 사항을 확인하였고, 틀림이 없음을 확인합니다. 확인자(담당 감독관) : (인)
16.노사분규 현황 ('20∼'22년 현재)	참여인원	소속단체	원인	발생일	해결일	적법여부	분규일수

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공적조사표 작성요령

1. 작성대상: 사용자, 안전보건관계자, 명예산업안전감독관

2. 재해발생현황과 산재보험수지율은 사업장 관할 근로복지공단의 확인을 거쳐 작성

- 건설현장의 경우 상시근로자수는(건설현장의 임금총액÷월 평균임금)/실공사기간*(12개월)로 산출하여 작성

* 실공사기간이 6개월인 경우 (건설현장의 임금총액÷월 평균임금)/실공사기간*(6개월)

3. 산재예방투자 실적은 안전보건개선을 위한 시설(보호구 구입 포함) 등에 대한 투자에 한하며, 투자시설 등의 명칭 및 금액 등에 대해 기재하고 증빙서류를 반드시 첨부

- 건설현장의 경우 산업안전보건법상 안전관리비와 그 외 추가 투자 실적이 있는 경우 구분하여 작성

4. 근로자건강진단과 작업환경측정은 실시 후 지방관서에 보고한 결과를 토대로 작성

※ 2차 검진란에는 해당연도 일반․특수검진 실시 결과를 확인하여 2차 검진 대상을 기재하고, 2차 검진 대상 중 실제 2차 검진을 받은 사람의 인원을 기재

5. 사업장 개선 제안 실적, 근로자 안전보건 교육 실적 작성방법

【 사업장 개선 제안 실적 】

- '21년 산재예방을 위한 사업장 개선 실적 및 조치․반영 실적을 기재

- 실적이 있는 경우 반드시 증빙서류를 첨부해야 함

【 근로자 안전보건교육 실적 】

- (정기교육) 매분기별 상시근로자수를 합산*하여 대상인원으로 기재하고, 분기별 미실시 근로자수만을 제외**하여 실시인원에 기재

* (예시) 아래의 경우 대상인원은 410명, 실시인원은 407명임

구분	1분기	2분기	3분기	4분기	전체
상시근로자	100명	110명	105명	95명	410명
교육미실시 근로자	1명	0명	2명	0명	3명

※ 분기별 정기교육 미실시 근로자가 없을 경우, 대상인원과 실시인원을 동일하게 기재

- (채용시 교육) 해당년도 입사자수를 대상인원으로 기재하고, 이에 대한 실제 채용시 교육 실시인원을 기재

- (작업내용 변경시 교육) 해당년도 전환배치자수(사무직은 제외)를 대상인원으로 기재하고, 이에 대한 실제 작업내용 변경시 교육 실시인원을 기재

-  (특별안전보건교육) 해당년도에 특별안전보건교육 대상 작업(39종)에 배치된 근로자수를 대상인원으로 기재하고, 이에 대한 실제 특별안전보건교육 실시인원을 기재

※ 위 모든 교육에 대하여 자체교육 시에는 교육일지, 위탁교육 시에는 교육실시확인서 등 증빙서류 반드시 첨부(미첨부 시 인정 안됨)

6. 명예산업안전감독관의 활동실적, 산업안전보건위원회 회의참여 실적 기재 방법

【 명예산업안전감독관 활동실적 】

- 사업장 자체 점검참여 횟수는 명예감독관 활동일지 또는 기타 명예감독관 활동을 기록한 서류 등을 참고하여 그 횟수를 기재

- 산업안전보건위원회 회의참석 횟수는 산업안전보건위원회 회의록 등을 참고하여 실적을 기재

- 명예감독관 교육이수 여부는 공단 지도원에서 발부한 교육수료증 또는 이수증을 확인하고 그 여부를 기재

※ 이수증 확인이 곤란한 경우 해당 공단 지도원의 교육이수자 명부 등을 통해 확인

【 산업안전보건위원회 회의실적 】

- 당해 사업장의 산업안전보건위원회 회의 개최 시 명예산업안전감독관이 동 회의에 참여한 실적(’21년)을 상기 양식대로 작성

7. 사용자 및 사업장의 협력업체 안전관리지원 내용 기재방법

【 협력업체 안전관리지원 내용 】

- 안전보건관련 문서 등을 참고하여 협력업체에 대한 안전보건관리 지원내용을 파악하여 기재

공 적 조 사 표(안전관리전문기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
산업안전보건관련 업무로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
안전보건관리 한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	안전보건관리 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	안전장치․안전기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6. 담당사업장 산업재해발생현황	재해발생 현황	담당 사업장수	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2020년
2021년
2022. 2월
7. 지방고용노동관서 조치현황	2020～2022. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 안번보건관리관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(보건관리전문기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
산업안전보건관련 업무로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
안전보건관리 한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	안전보건관리 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	작업환경개선 기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6. 담당사업장 재해발생 현황	연도	담당 사업장수	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2020년
2021년
2022. 2월
7.담당사업장 직업병 유소견자 발생 현황	연도	담당 사업장수	근로자수	재해자수	유소견자	유소견자 비율(%)	감소율	뇌․심혈관계질환 사망자(요양승인) 수
2020년
2021년
2022. 2월
8. 지방고용노동관서 조치현황	2020～2022. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 안번보건관리관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(재해예방전문지도기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
산업안전보건관련 업무로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
지도한계	사업장수 : 개소 (근로자수 : 명)	지도 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발
제안실적	연수실적	기술자료개발
내 용
6.지방고용노동관서 조치현황	2020～2022. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 안번보건관리관련 진정․고소․ 고발 등 민원발생 여부
업무정지(과징금)	경고	시정지시
7. 지도사업장 중대재해 발생 건수	연도	지도사업장수	조사대상 중대재해 발생건수	발생률(%)
2020년
2021년
2022. 2월
8.민간재해 예방기관 평가등급 (21년)

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(작업환경측정기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
산업안전보건관련 업무로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
측정한계	총 사업장수 : 개소	측정 지역		최초지정(관할)지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	연도	직무관련 논문 등재 및 학회, 세미나 등 외부발표 실적
2021년	- - -
6.작업환경측정실시 사업장수	연도	측정사업장 수
기관	신청자 담당
전체	10인미만	전체	10인미만
2020년
2021년
2022. 2월
7. 기관점검,평가 결과	2020～2022. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	2022년도 지정측정기관 평가결과 (◯표시)
업무정지(과징금)	경고	시정지시	S	A	B	C	점수
							( )점

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(특수건강진단기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
산업안전보건관련 업무로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
특검한계	총 근로자수 : 개소	특검 지역		최초지정(관할) 지방고용노동관서
법인등록번호		사업자등록번호
3. 직무능력 향상교육 현황	자체 교육 이수현황 (최근 2년 기준)	외부 위탁교육 이수 현황 (최근 2년 기준)
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
4. 직업병 유소견자 발견건수 (연도말담당 사업장기준)	구분	사업장수	근로자수	직업병 유소견자수 (소음 제외)	직업병 유소견자 발견건수(명)
2020년
2021년
2022. 2월
5. 직업병 요관찰자 발견율 (연도말담당 사업장기준)	구분	사업장수	근로자수(A)	직업병 요관찰자수(B)	직업병 요관찰자 발견율(%)(B/A)
2020년
2021년
2022. 2월
6. 정도관리합격여부	구분	분 석	청력	진폐
상반기	하반기
2020년
2021년
2022. 2월
7. 기관점검 및 평가결과	2020～2022. 2월(현재) 지방관서 지도점검결과(건수)	최근 3년간 특검관련 진정․고소․고발 등 민원발생 여부	2022년도 지정특검기관 평가결과 (◯표시)
업무정지	경고	시정지시		S	A	B	C
8. 10인 이하 사업장 신규발굴 실적	구분	기존사업장수	신규사업장수	신규 사업장비율(%)
2020년
2021년

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(인증·검사기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
산업안전보건관련 업무로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사 학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	교육 이수현황	위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	연도	직무관련 논문 등재 및 학회, 세미나 등 외부발표 실적
2021년	- - -
6. 산업재해 예방실적	연도	산업재해 예방 활동실적
2021년	- - -
연도	담당 사업장수	담당 사업장 중대재해 건수	근로자수	재해자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소
2020년
2021년
2022. 2월
7.인증,검사 실적	연도	실적	불합격율(%) (심사원/기관)
사업장수	건수
안전인증	안전검사	안전인증	안전검사	안전인증	안전검사
2020년					/	/
2021년					/	/
2022. 2월					/	/
8. 미수검 (미인증) 방지 노력	구분	미수검(미인증) 발굴 기여도(건수 등)	비고
2021년

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

공 적 조 사 표(이외 업무위탁기관)

1. 인적사항	성명 (한자)		주민등록 번호		직위 (직급)		연령	만 세
수공기간(전체 재직)	년 월 (담당부서 및 담당업무)	전화 번호
산업안전보건관련 업무로 재직한 기간	년 월 (담당부서 및 담당업무)
2. 소속기관 개요	기관명		대표자		전화 번호
소재지		근로 자수		최초지정일 (설립일)	년 월 일
법인등록번호		사업자등록번호
3. 기술능력	자격증 등 보유현황	(산업)기사	박사학위	기술사․지도사
- - -	- 분야 : ( 년 월) ※ 이공분야에 한함	- - -
4. 교육이수 실적	자체 교육 이수현황	외부 위탁교육 이수 현황
계	교 육 명	교육기관	수료일자	비 고
총 회	총 회
5. 기술개발 노력	구 분	재해예방기법 개발	재해예방 기술 개발․발표
제안실적	연수실적	기술자료개발	안전장치․안전기법 개발․발표	특허․검정․수상경력
내 용
6.교육(인증, 검사)실적	연도	교육(인증,검사)실시 사업장수	교육(인증,검사)실시 횟수	교육실시자 수
2020년
2021년
2022. 2월
7. 업무수행 사업장 산업재해발생 현황	재해발생 현황	담당 사업장수	근로자수	사망자수	사망 만인율(‱)	사망 만인율 감소	안전보건조치 미비로 인한 중대재해 건수
2020년
2021년
2022. 2월

* 모든 항목은 2022. 2월 기준으로 작성하되 2021. 12월말 기준이 최종 실적일 경우는 2021년 기준으로 작성

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추천기관 :                    조  사  자(과   장) :               (인)

조사책임자(청(지청)장) :             (인)

(붙임 1-8)

공 적 요 약 서

개요	주요공적
사업장명 직위 성명 수공기간 (00년00월)	○ ○ ○ * 붙임 1-8-1<예시> 작성 양식 참조 * 개조식 작성, 중고딕 12포인트, 줄간격 130 * (분량) 1/2페이지 이내

(붙임 1-8-1 <예시>)

공 적 요 약 서

개요	주요공적
0000(주) 0000현장 안전관리자(과장) 성명 00년00월	○ 창의적 예방활동 사내 안전보건 전산 시스템을 개발하여 안전보건 관리를 체계적으로 운영 작업자의 불완전한 행동 분석하여 ‘000’ 활동 사업장 자체적으로 운영 ○ 산업재해 예방활동 사업장내 재해 다발 작업을 분석하여 집중 관리 및 투자 매 분기마다 대표이사가 직접 참여하여 현장내 안전점검 실시 ○ 혐력업체 안전관리 지원활동 공생협력프로그램 운영 또는 참여(협력사 0개사) 협력업체 산재예방을 위해 위험성평가, 교육, 기타 안전보건경영 시스템 인증을 위해 지원

붙임2		평가시 주요 항목 및 배점

평가대상	평가항목 및 배점	비 고
사용자	○ 산재예방 수공기간(20) ○ 사망만인율(30) ○ 산재예방 투자실적(20) ○ 산재예방 기여도(30)	< 가점 > ․중소기업, 건설업 본사, 안전경영대상 수상(‘21년), 안전보건경영시스템 인증, 공생협력 프로그램 평가 결과 A등급 사업장(모기업, 사내외 협력업체), 건강증진활동 우수사업장(‘21년) ․직접적으로 산업안전보건분야별 근무기간 * <예시> 사업주 : 현장소장, 경영책임총괄, 대표 역임 기간 / 근로자 : 안전·보건관리자,안전팀, 안전담당 등 역임 기간 ․근로자는 법정 의무 교육시간 기준으로 초과 달성자 < 감점 > ․산업안전보건법 의무사항 불이행으로 처분을 받은 사업장 및 그 임․직원 ․산업안전보건법 위반으로 입건되어 기소의견으로 송치되거나 과태료 처분을 받은 사업장 및 그 임․직원 등 ․근로자는 법정 의무 교육시간 기준 미달자 < 산재예방 기여도 평가 항목 > ․ 중대재해처벌법 현장 안착 노력 ․ 사업장 코로나19 방역 노력 ․ 사업장 또는 조직의 산재예방문화 확산 노력 ․ 수공자의 개인의 산재예방을 위한 역량발휘 정도 ․ 자율적 안전보건관리체제 구축 노력 ․ 노사 공동 안전보건활동 ․ 협력업체 안전보건 인력, 시설 지원 ․ 근로자 복지 증진 노력
안전보건 관계자	○ 산재예방 수공기간(20) ○ 사망만인율(30) ○ 산재예방 기여도(50)
명예 산업안전 감독관	○ 산재예방 수공기간(10) ○ 명예산업안전감독관(10) 위촉기간 ○ 사망만인율(30) ○ 명예산업안전감독관 활동실적(20) ○ 산재예방 기여도(30)
안전관리 전문기관 직원	○ 산재예방 수공기간(20) ○ 안전관리사업장의 '20년 대비 '21년 사망만인율 감소 실적(30) ○ 산재예방 기여도(50)	< 가점 > 해당사항 없음 < 감점 > ․지방관서 점검 결과 행정조치 결과, 정도관리 부적합 판정(작업환경측정․특수건강진단기관 직원에 한함) 등을 고려하여 감점 < 산재예방 기여도 평가 항목 > ․ 중대재해처벌법 현장 안착 노력 ․ 사업장 코로나19 방역 노력 ․ 개인의 재해예방활동 노력(교육, 근로자 참여유도활동 등) ․ 소속기관 및 단체의 예방활동 전개 및 참여정도 ․ 정부의 산재예방활동 참여 및 협력정도 ․ 안전보건수준 향상 노력 ․ 산업안전보건분야 근무 기간 등 ․ 정책연구에 기여한 정도(학계 해당)
보건관리 전문기관 직원	○ 산재예방 수공기간(20) ○ 보건관리사업장의 '20년 대비 '21년 사망만인율 감소 실적(30) ○ 산재예방 기여도(50)
재해예방 전문지도 기관 직원	○ 산재예방 수공기간(20) ○ '21년도 업무수행 능력평가 결과(30) ○ 산재예방 기여도(50)
작업환경 측정기관 직원	○ 산재예방 수공기간(20) ○ 작업환경측정기관 평가등급(30) ○ 산재예방 기여도(50)
특수건강 진단기관 직원	○ 산재예방 수공기간(20) ○ 지정특검기관 평가등급(30) ○ 산재예방 기여도(50)
안전인증 및 안전검사 기관 직원	○ 산재예방 수공기간(20) ○ ‘21년도 기관 불합격율 대비 심사원 불합격율(30) ○ 산재예방 기여도(50)
업무위탁 기관직원 (교육, 그 밖의 업무위탁기관 해당)	○ 산재예방 수공기간(40) ○ 산재예방 기여도(60)
노·사단체, 학계 등	○ 산재예방 수공기간(40) ○ 연구실적 및 산재예방 기여도(60)
한국산업 안전보건 공단	○ 산재예방 수공기간(50) ○ 산재예방 기여도(50)

○ 평가방법: 각 평가항목별 점수범위 내에서 공적정도에 따라 차등 배점